Reservation

ご予約フォーム(不妊治療)

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  • ご提供いただいた個人情報は、弊社プライバシーポリシーに基づき個人情報の保護に努めます。
  • 以下のフォームよりお申込みをいただいた時点でのご予約は確定しておりません。
  • 当院受付担当者よりご来院日程についてご連絡をさせていただき、ご相談の上、ご予約を取らせていただきます。以下フォームに必ず連絡のとれる電話番号・メールアドレスをご記入ください。
  • ご予約フォームからいただいたお問合せは、原則として2診療日までにご回答いたします。
    お急ぎの場合は、お電話にてお問い合わせください。
    治療に関するご質問は、お答えできない場合もございます。予めご了承頂けますようお願いいたします。

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日周期

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薬剤名 服用期間

結婚歴

結婚歴

子供を考え始めた時期

年前

妊娠歴

妊娠歴について

自然妊娠にチェックを入れた方は以下にお答えください

自然妊娠にチェックを入れた方は以下にお答えください

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妊娠歴について自由に
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手術歴

手術歴(詳細) 

治療歴・通院歴

病院名 
治療期間 月 ~

治療歴・通院歴をわかる範囲で詳細にご記入ください。

紹介状

担当医師記載(
※紹介状をお持ちでない方は、担当医師記載の無にチェックをしてください。
医師名

検査データ
(お持ちの方)

ホルモン剤(プレマリン、エストラーナテープなど)を服用する前のデータをご入力ください。
測定日については、わかる範囲でご記入ください。
測定日のお日にちがわからない場合は、「不明」とご記入ください。

E2

測定値:
測定日:
測定値:
測定日:

FSH

測定値:
測定日:
測定値:
測定日:

AMH

測定値:
測定日:
測定値:
測定日:

その他データ

配偶者の同伴

ドクター希望

ご予約の曜日希望

  • ご予約日はこちらからのお電話にてご相談の上、決めさせていただきます。
  • ご記入いただいたご希望に沿える曜日・お時間にできるよう努めておりますが、既にご予約がある場合、残念ながらご要望に沿えない場合がございます。予め、ご容赦ください。

プライバシーポリシーをご確認ください

ローズレディースクリニック(以下「当クリニック」)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人 情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

  1. 個人情報の管理
    当クリニックは、お客様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。個人情報の利用目的お客様からお預かりした個人情報は、当クリニックからのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。
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