Reservation

ご予約フォーム(POI早発卵巣不全治療)

ご予約フォーム(POI早発卵巣不全治療)
  • ブラウザの設定にてjavascriptを有効にしてください。
  • は入力必須項目となります。
  • ご提供いただいた個人情報は、弊社プライバシーポリシーに基づき個人情報の保護に努めます。
  • お客様のご利用環境、また迷惑メール対策等の設定により、こちらからお送りした返信メールが届かない場合がございます。上記の場合は[@roseladiesclinic.jp]からのメール受信が可能な設定にしていただきますよう、お願いいたします。
  • 以下のフォームよりお申込みの時点では、ご来院日は決定しておりません。お申込み後に自動返信メールが配信され、その後に当院受付担当者よりご来院の日程についてのご連絡をさせていただきますので、必ず連絡のとれる電話番号・メールアドレスをご記入ください。

妊娠歴(詳細)

お名前

フリガナ

生年月日

郵便番号

ご住所

お電話番号

E-mail

E-mail (確認用)

一番最近の自然月経が
はじまった日
※薬服用以前のことをご記入ください。

生理が乱れ始めた時期

生理周期

日周期

結婚歴

結婚歴

妊娠歴

 

自然妊娠にチェックを入れた方は以下にお答えください

自然妊娠にチェックを入れた方は以下にお答えください

自然妊娠にチェックを入れた方は以下にお答えください

妊娠歴について自由に
ご記入ください

手術歴

手術歴(詳細) 

治療背景・通院歴

病院名 
治療期間 月 ~

治療歴・通院歴をわかる範囲で詳細にご記入ください

早発閉経(POI)診断

POIと診断された時期

紹介状

  • 担当医師記載(
医師名

検査データ
(お持ちであれば)

※ホルモン剤
(プレマリン、エストラーナテープなど)を服用する前のデータをご入力ください。

E2

測定値: 測定日:
測定値: 測定日:

FSH

測定値: 測定日:
測定値: 測定日:

AMH

測定値: 測定日:
測定値: 測定日:

その他データ

現時点で希望される
治療内容

その他の方はこちら

配偶者の同伴

ご予約の曜日希望

ご予約日はこちらからのお電話にてご相談の上、決めさせていただきます。

プライバシーポリシーをご確認ください

ローズレディースクリニック(以下「当クリニック」)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人 情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

  1. 個人情報の管理
    当クリニックは、お客様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。個人情報の利用目的お客様からお預かりした個人情報は、当クリニックからのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。
  2. 個人情報の第三者への開示・提供の禁止
    当クリニックは、お客様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
    • お客様の同意がある場合
    • お客様が希望されるサービスを行なうために当クリニックが業務を委託する業者に対して開示する場合法令に基づき開示することが必要である場合
  3. 個人情報の安全対策
    当クリニックは、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。
  4. ご本人の照会
    ご本人様より個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人様であることを確認の上、対応させていただきます。法令、規範の遵守と見直しを行い、当クリニックは、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。
  5. お問い合せ
    当クリニックの個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。
    ローズレディースクリニック
    〒158-0082
    東京都世田谷区等々力2-3-18 
    TEL 03-3703-0114

送信確認